Ouvrir/fermer la navigation
Accueil
vaccination COVID PSLàRet50
Nouveaux horaires Téléconsultations
Demander une Téléconsultation
je limite la transmission du virus
Signes évocateurs de COVID-19
Fonctionnement CORONAVIRUS
modalités accès Maison Médicale
Horaires ouverture Maison Médicale Epidémie
Formulaire RDV Téléconsultation
Consignes avant le RDV
comment se rendre à la maison médicale
où attendre
Mesure barrière et Protection avant la consultation
plan schématique Hôpital et MMG
Fiches Conseils
COVID19 Personne à risque
coronavirus : que dois-je faire ?
Mesures d'isolement - prévention entourage
Form Avis Fiche
Actualités
Contact
Plan Accès
Espace Médecins
Mentions légales
Coordonnées des MG
Jours et Heures Ouverture
Fonctionnement - Honoraires
Conseils au patients
BLOG
Formul Contact BLOG
Accueil
Fiches Conseils
Actualités
Contact
Plan Accès
Espace Médecins
Mentions légales
MAISON MEDICALE de GARDE de Brignoles
MAISON MEDICALE de GARDE de Brignoles
Service TELECONSULTATIONS
N'envoyez ce formulaire que
si le médecin de garde vous a demandé de le
faire en vue d'une téléconsultation
Votre message issu du formulaire a été envoyé avec succès.
Vous avez entré les données suivantes :
Formulaire "Demande d'une Téléconsultation"
Veuillez corriger l'entrée des champs suivants :
Une erreur s'est produite lors de la transmission du formulaire. Veuillez réessayer ultérieurement.
Nom:
*
Prénom :
*
Date de naissance :
*
Adresse email:
*
Téléphone mobile :
*
Téléphone Fixe :
Adresse :
*
Numéro de Sécurité Sociale :
*
Motif de consultation (en quelques mots) :
*
*
Par la présente, j'accepte que les données que j'ai saisies dans le formulaire de contact soient stockées électroniquement, traitées et utilisées dans le but d'établir le contact. Je sais que je peux révoquer mon consentement à tout moment.
Remarque
: Les champs suivis d'un astérisque
*
sont obligatoires.
vaccination COVID PSLàRet50
Nouveaux horaires Téléconsultations
Demander une Téléconsultation
je limite la transmission du virus
Fonctionnement CORONAVIRUS
modalités accès Maison Médicale
Horaires ouverture Maison Médicale Epidémie
Formulaire RDV Téléconsultation
Consignes avant le RDV
comment se rendre à la maison médicale
où attendre
Mesure barrière et Protection avant la consultation
plan schématique Hôpital et MMG